导读 胃镜检查现在已经作为上消化道几乎所有疾病的发现和诊断的金标准,特别是能提高早期胃癌、食管癌的发现率。同时在胃镜下也可做治疗,对患者的帮助非常大。但是对于胃镜的认识,不少人还存在一些误区,对胃镜检查感到惧怕。 误区一:呼气试验能替代胃镜 随着幽门螺杆菌感染在胃十二指肠疾病发病中作用认识的统一,不少医疗单位开展了检测幽门螺杆菌感染的呼气试验。但一些不恰当的宣传,如“轻轻吹口气,就能查胃病”误导了不少患者。 呼气试验的作用仅仅是检测幽门螺杆菌感染。呼气试验阴性不等于没有胃病,事实上部分慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡或胃癌可以没有幽门螺杆菌感染,或由于服用了某些药物影响幽门螺杆菌的检测,出现假阴性。呼气试验阳性也不能够判断是何种胃病。因此呼气试验不能替代胃镜检查,要知道患何种胃病,需要胃镜检查。 误区二:胃镜检查很痛苦 有消化不良症状的患者到医院就诊时,医生往往会要求患者进行胃镜检查。一些患者因害怕胃镜检查会有痛苦,而犹豫不决。事实上,随着胃镜镜子质量的不断提高(更细、更软,操控性更好)和操作医生技术的不断熟练,半数以上患者接受胃镜检查时仅有轻度不适感。一般熟练医生在3~5分钟内即可完成胃镜检查(包括拍照、取活检等操作),遇到复杂患者也很少超过10分钟。因此多数患者是能够承受的。 胃镜检查一般不会产生疼痛,主要不适是恶心和感觉到呼不出气。由于患者的恐惧心理和胃镜通过咽部插入食管时的反射,多数患者会有暂时憋气,这就像一个不会游泳的人掉在水里一样,会不自主憋气。当患者实在憋不住后才呼气,就会出现恶心。 因此胃镜检查时患者不憋气和调匀呼吸是关键。由熟练的医生进行胃镜操作,检查时患者的不适程度主要由患者因素所决定,一般高度恐惧、中青年、男性、体型较胖、吸烟、刷牙容易恶心的患者,胃镜检查时反应较大,不适程度高。这些患者可通过使用镇静药物使他们处于无意识状态而消除检查时的不适,即可采用“无痛”胃镜检查。 误区三:胃镜检查会加重出血 上消化道出血是胃镜检查的指征之一,但当医生动员患者做胃镜检查时,部分患者和家属会有顾虑,担心胃镜检查会加重出血。事实上这种顾虑是不必要的。 胃镜检查在直视下进行,也就是说在直接看到食管、胃、十二指肠黏膜的情况下进行检查,因此一般不会碰到病灶加重损害,除非是食管静脉曲张破裂出血,患者配合不佳,剧烈恶心,间接造成出血。 胃镜检查,特别是出血48小时内进行胃镜检查(称为“急诊胃镜检查”),在上消化道出血处理中有重要作用。 第一,可明确上消化道出血病因,以便针对病因进行治疗。由于糜烂等表浅病变在治疗48小时后可能愈合,因此要强调及早做胃镜。第二,可对活动性出血和可造成活动性出血的病灶进行胃镜下止血。 误区四:X光-钡餐检查可替代胃镜 一些患者因害怕胃镜检查,要求用X-钡餐检查替代胃镜检查。其实胃镜检查与X-钡餐检查相比存在不少优点。首先胃镜检查在直视下进行,可直接看到食管、胃、十二指肠黏膜,可观察到表浅的病变如胃黏膜表浅溃疡、萎缩、糜烂、血管病变以及胆汁反流等。 其次,胃镜下可取胃黏膜活检,这对胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生和胃癌的确诊是必须的,同时活检标本还可作幽门螺杆菌检测。胃镜检查中的这些发现对胃病的治疗有很大帮助,因此多数情况下X-钡餐检查不能替代胃镜检查。 误区五:年轻人不需要做胃镜 年轻人胃病是否需要胃镜检查取决于患者症状、当地胃癌发病率和治疗后的疗效。当患者有报警症状包括消化道出血或贫血、吞咽困难、消瘦或反复呕吐等,不论年龄大小,都需要做胃镜检查。有其他消化不良症状者是否立即行胃镜检查,取决于当地胃癌发病率。胃癌发病率很低的国家或地区,如美国将立即进行胃镜检查的年龄界限定为55岁,多数国家定为45岁。 当然,一些治疗效果不佳的年轻患者也需要做胃镜检查,以明确病情,针对疾病治疗。由于胃癌患者不一定有报警症状,胃癌发病率相对较高,而胃镜检查费用相对较低,因此为了避免漏诊胃癌,胃镜检查的指征应放宽,包括多数消化不良的年轻人也应该行胃镜检查。 胃镜检查适应症 1. 凡疑有食管、胃及十二指肠疾病。 2. 胸骨后疼痛、 烧灼感及吞咽困难,疑有食管疾病者。 3. 上腹不适,疑为上消化道病变,临床又不能确诊者。 4. 急性及原因不明的慢性上消化道出血。 5. X线检查发现胃部病变不能明确性质者。 6. 需要随诊的病变如溃疡、 萎缩性胃炎、癌前病变、术后胃等。 7. 疑有 食管癌和胃癌患者,胃镜可提高诊断准确率,发现早期病历,并可进行治疗。 8. 胃镜可诊断上消化道息肉及隆起性病变,并进行治疗。 9. 需要通过内镜进行治疗者。 10. 四十五岁以上所有人群。 胃镜检查禁忌症 1. 精神失常不能合作者。 2. 严重心肺功能不全或器质性病变者,如心力衰竭、严重心律失常、呼吸困难等。 3. 可疑上消化道穿孔或穿孔的急性期。 4. 咽喉部疾患内镜不能插入者。 5. 胃、食管化学性烧伤的急性期。 6. 脊柱严重畸形者。 胃镜检查注意事项 1. 检查当日必须空腹,禁食、禁饮6小时以上。为杜绝院内交叉感染,检查前做术前四项检查。 2. 计划做无痛胃镜者需家属陪同。 3. 若患者有心脏病、高血压病等相关疾病,请提前告知医务人员;60岁以上患者检查前必须完善心电图检查。 4. 检查后少数患者可能出现咽喉疼痛、腹痛、腹胀等不适,属于正常现象,严重者需到院观察。 5. 若取胃黏膜活检或行息肉摘除术,可能出现少量出血,一般会自愈;若腹痛剧烈或出现解黑色粪便,必须立即到医院就诊。 6. 普通胃镜检查后即可进食,建议清淡饮食,避免生、冷、硬及刺激性食物;无痛胃镜检查后1小时可饮水,2小时可清淡饮食,避免生、冷、硬及刺激性食物;取活检或息肉摘除者,2日(患者具体情况不同,限定天数可能不同,部分患者可能需短暂禁食)内建议半流质软食,避免生、冷、硬及刺激性食物。 7. 行无痛胃镜检查患者,麻醉结束后3小时内需有人陪同,术后24小时禁止饮酒及从事危险性工作,如骑车、驾驶、高空作业或者进行精细工作等。 8. 检查后出现不适感及不良反应请及时到医院就诊。
本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权,仅限于非商业应用。 作者:冯佳 令狐恩强 胃低级别上皮内瘤变(low grade intraepithelial neoplasia,LGIN)是通过内镜检查和活检病理确诊的一种癌前疾病。随着上消化道内镜检查的普遍开展,临床中诊断为胃LGIN的患者也逐渐增加。上皮内瘤变(intraepithelial neoplasia)这一概念的提出,取代了之前应用的异型增生或不典型增生、原位癌等名称,以病变结构上和细胞学上的异常来进行区分。WHO对此进行了新的分类,按照病变异型程度的不同分为低级别(low grade)和高级别(high grade),并提出了相应的诊治指导意见。目前WHO/Vierna分型对胃LGIN的治疗分为两种:(1)保守治疗,即药物治疗及随访;(2)内镜下治疗,即通过内镜对胃LGIN病变组织进行消除,使得正常黏膜再生,从而取代发生异型增生的黏膜,其方法包括:病变黏膜的切除、病变黏膜的毁损等。随着人们对胃LGIN疾病的重视,以及对胃LGIN研究的深入,内镜下治疗胃LGIN成为重要的治疗手段,本文即对LGIN的内镜下治疗进展进行综述。 一、内镜下黏膜切除 内镜下的切除技术包括:内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)。ESD和EMR均是采用内镜下对病变黏膜完整剥离的技术。EMR由于技术和器械的局限性,对较小的病变进行切除,而ESD则可以对较大病变(>2cm)的黏膜进行完整的剥离。胃高级别上皮内瘤变是EMR和ESD的适应症,而对于胃LGIN内镜下切除的治疗多需根据病变的大小、浸润的深度和其他如年龄及合并症等因素进行综合考虑来实施治疗。 不同于Vienna分型的建议,一些国家/地区的指南给出了不同的治疗意见。欧洲指南推荐:对发现的胃LGIN进行切除以期获得更为精准的病理学检查。值得注意的是,该指南强调,通过内镜随访并活检评估的LGIN消失仍不能排除其进展为侵袭性癌的可能。美国胃肠病学会(American Gastroenterological Associatio Institute,AGA)和英国胃肠病学会(British Society of Gastroenterology,BSG)指南给出的推荐意见为无论腺瘤大小以及是否合并有不典型增生,均建议进行内镜下切除。对于按照建议进行随访观察的胃LGIN,ASGE指南则建议对于随访1年后仍有LGIN的病变进行内镜下切除的治疗。这也是国内大多数单位对胃LGIN长期存在(>1年)采取内镜下切除的标准。 胃LGIN的治疗目的是预防病变进展、活检的局限性等造成对整体病变情况的偏差所致的误诊。因此,将胃LGIN组织完整切除,不但可以消除活检与整体标本之间的差异也同时进行了治疗。随着内镜技术的发展,对于胃腔内黏膜病变,理论上无论位置、大小还是形状均可进行内镜下切除。就ESD和EMR两种技术而言,EMR是相对更为简便和快捷的诊疗技术,但对于较大的黏膜病变(>2cm),EMR则难以做到完全切除,相对于ESD技术而言其完整切除率仅为33%~76%,而ESD技术在完整切除、整块切除及术后复发等方面均优于EMR。虽然ESD具有更高的完整切除率,但其并发症如出血、穿孔的发生率明显要高于EMR,并且操作所需要的时间也较EMR长。胃LGIN内镜下治疗效果是通过所切除的病变组织学来进行评估,多项研究比较了治疗LGIN所采用的ESD和EMR的效果,ESD对病变的切除率明显高于EMR,其并发症如出血及穿孔发生率也明显高于EMR。 对于胃LGIN的内镜下切除治疗,我们可以看到有较高病变完整切除率的同时,也有发生胃出血和穿孔相关并发症的风险,这无疑增加了医疗的成本,同时也给患者带来了生理和经济的负担。由于存在个体的差异,并非所有的LGIN均可采用切除的方法进行治疗,因此其他的内镜治疗方法同样可采用。 二、内镜下黏膜毁损 内镜下黏膜毁损即在内镜下采用接触或非接触的方式,利用一定的器械将能量传递到目标黏膜达到使黏膜组织变性、坏死的目的。目前临床上常采用的方法有高频电凝技术、氩离子凝固术、射频消融术、钬激光治疗、微波凝固治疗等。 1.高频电凝技术(Electrocoagulation):高频电凝技术在临床应用已有百年历史,其原理是通过有效 电极产生高频电流与靶组织接触时产生热效应,从而使病变组织凝固坏死,目前广泛应用于临床,在消 化领域多应用在内镜下息肉的治疗、内镜下止血等方面。该方法操作相对简单易行,有疣状胃炎伴有低级别瘤变的应用报道。该技术的缺点是电极与靶黏膜组织直接接触从而易发生黏膜的粘连、撕脱,对作用的深度不易掌握而导致的穿孔。 2.氩离子凝固术(argon plasma coagulation,APC):氩离子凝固术是一种非接触的毁损方法,其原理是将离子化的氩气喷射到靶黏膜,从而将高频电能传递到组织,使其在高温的条件下凝固。APC最早应用在外科手术领域,目前内镜治疗中也广泛开展,应用于早期胃癌和不能进行内镜切除的病变的治疗。对于胃LGIN的APC治疗国内有研究报道,1次APC治疗LGIN术后1个月时有效率为81.8%,无出血、穿孔并发症的发生。有回顾性研究显示,APC与ESD相比较,其复发率高于ESD组(3.8%vs0.5%)。但所有患者通过追加APC治疗并随访无进一步复发。虽然ESD治疗的有效率高,但其并发穿孔(10%vs0)、出血(2.0%vs1.7%)均明显高于APC组,且操作时间也明显长于APC组(7.8±5.1)min vs (53.1±38.1)min。 3.射频消融治疗(radiofrequency ablation,RFA):射频消融的原理是通过高频交流电的作用引起组织内的带电粒子运动产生热量,从而使组织细胞凝固坏死。目前临床上应用于实体肿瘤的消融、根治心律失常、妇科疾病等方面。消化内镜领域RFA首先应用于胆道恶性肿瘤的治疗,对于胃LGIN的治疗,Francisco等首先进行了3个病例的治疗研究,取得了较好的效果,国内令狐恩强等首先进行了胃LGIN的治疗研究,其有效率达91.3%,无严重并发症的发生。内镜下射频消融胃黏膜的特点:病灶表面均匀平坦、覆盖面积大;产生温度低、黏膜损伤程度小,对周围黏膜无损伤;以电流形式传输不通过全身、无辐射,对神经肌肉无兴奋剌激作用,一般不会诱发心血管意外,安全性高;无烟雾、视野清晰、可操作性好。 4.钬激光治疗(HO:YAG laser):钬激光是一种脉冲式近红外线激光,其光束易被水吸收,热效应的 深度通常小于500μm,对周围正常组织损伤较小。钬激光在临床上应用广泛,消化领域通常应用于消 化道肿瘤、消化道出血等方面,尤其在不能手术的中晚期食管癌、贲门癌等方面应用较多,亦有Barrett食管及合并不典型增生使用钬激光治疗,但在胃LGIN方面的治疗尚未见报道。 5.微波凝固治疗(Mircrowave coagulation):微波凝固治疗的原理是利用电磁波作用于组织,使其中的带电分子发生振荡摩擦而产生热量达到使组织凝固坏死的目的。其作用特点是使靶组织本身产生热 量,该热量为非传导热,其作用范围局限在较小的区域。在消化领域常用于消化道肿瘤、息肉、消化道出血等方面的治疗。 综上所述,胃LGIN的内镜下治疗方式主要为将病变黏膜切除和毁损,无论何种治疗方法均以达到将病变黏膜消除,使新的、正常的黏膜再生的目的。手术器械的不断创新促进了消化内镜技术的不断发展与完善,使得许多新的技术方法在临床上得到了进一步开展和应用,其中EMR和ESD在临床上开展较为广泛,治疗胃LGIN的疗效确切、残留复发少,但相对而言创伤大,需要住院治疗、有较严重的并发症等不足,对术者的内镜技术要求较高,需在高等级的医院开展;而黏膜毁损技术相对切除技术而言更加的便捷、技术易掌握,在各级医院均可开展。不论是EMUESD还是APC/RFA均有一定的局限性,每种内镜治疗技术均可能成为其他治疗方法替代或补充的治疗方法。因此,确切的掌握各种技术的作用原理及技术特点,方能更好的应用。 文献来源:中华胃肠内镜电子杂志,2017,4(1):29-32
导读 乳果糖是由一分子的半乳糖和一分子果糖经1,4-β糖苷键缩合得到的一种功能性寡糖。乳果糖作为渗透性泻药,对人体无害,可以有效调节结肠生理节律,广泛用于老年人、孕妇及儿童的便秘治疗。目前乳果糖已成为食品制作中的益生元添加剂。乳果糖作为益生元也可促进双歧杆菌等有益菌生长,抑制致病菌如沙门氏菌生长,恢复便秘患者的肠道菌群稳态,从而改善肠道运动功能。小编整理了乳果糖应用的几个方面,供大家参考。 1. 用于治疗便秘 自1960年开始,乳果糖就已被批准作为治疗便秘的药物,且在各年龄段均可使用。乳果糖是一种缓泻药,主要用于减轻便秘,服用后24~48h起效。因其性质稳定,在其到达肠道后,化学性质未发生改变,且肠道细菌识别乳果糖为活性物质。因此,肠道蠕动增加,保持了肠道内物质的流动,达到通便的效果。由于小肠内特异性的二糖水解酶的缺失,乳果糖在小肠内并不能被消化,其到达结肠后仍然保持稳定,而后才被一些可利用的细菌(如 Lactobacillus acidophilus 及 L-bifidus)消耗。在该消耗过程中,乳果糖被分解为乳酸及甲酸等有机酸。 2. 作为渗透压调节类泻药 在结肠中,乳果糖在细菌代谢过程中被降解为短链脂肪酸。因此,肠道环境的酸化、渗透压的增高以及粪便体积的增大,都可能会导致肠道pH值的降低。这种肠道pH值得降低导致了铵离子的合成,但这类物质和氨氮类物质不同,并不会透过肠黏膜。乳果糖使得粪便通过速度得到提升,并且这有利于良好排便习惯的形成。 3. 抑制沙门氏菌 Schumann报道了乳果糖对非伤寒型沙门氏菌的抑制作用。在此项研究中,病人在服用乳果糖4周后,沙门氏菌的排出率高达 68.6%。相比之下,未服用乳果糖的成年人的沙门氏菌排出率较低。另外有实验结果显示,服用抗生素治疗的病人沙门氏菌脱落期更长,达4周。相比之下,服用乳果糖病人肠道的沙门氏菌脱落期更短。 4. 治疗炎症性肠病 炎症性肠病一般是由于结肠或小肠感染导致的。溃疡性结肠炎和克罗恩病是两种主要的慢性炎症性肠病。乳果糖对细菌及细菌内毒素影响的相关研究为乳果糖治疗炎症性肠病提供了良好的理论证据。乳果糖类药物会刺激肠炎病人小肠内低分子量有机酸的合成,并导致环境pH的降低,促进有益菌种乳酸菌等生长,并抑制感染类细菌的滋生。乳果糖对肠道可造成一系列影响,包括调整肠道菌群比例、减少病原菌的生长、减少尿道及呼吸道感染、减少肠道内毒素含量、减少肠道内毒素的吸收、改变便秘病人肠道蠕动规律等。因此,乳果糖提供了一种新型治疗肠道感染的治疗方式。对长期服用乳果糖病人的后续调查证实,乳果糖可减少肠道疾病的复发频率。 5. 增强矿物质吸收 食物中的矿物质较难于被人体吸收,实验证实乳果糖可增加人体对食物中矿物质的吸收效果。试验研究了乳果糖对成年人的钙镁吸收效果,结果发现钙镁的吸收随着乳果糖浓度的增大而增加。 6. 阻止胆汁酸形成 肠道中的胆汁酸起到了吸收脂肪的重要作用,但胆汁酸含量过高,会引起肝病的发生。乳果糖可通过刺激双歧杆菌的生长对肠道pH值进行有效调节,其对胆汁酸的代谢过程影响也有研究。服用乳果糖之后,粪便中胆汁酸含量有了明显降低。一些其他的研究显示,服用乳果糖后粪便重量得到增加,但粪便干重降低,肠道蠕动并未出现明显变化。在服用乳果糖6至12周后,粪便pH得到了降低。对于年长者的实验结果显示,脱氧胆酸在胆汁中的水平较高,但胆酸含量较低。总之,乳果糖的服用有助于降低肠道中胆汁酸的浓度。 7. 降低血氨值 乳果糖作为一种缓泻药,可有效减少肠道内细菌产生的氨氮类物质,并促使其排出体外。乳果糖可被结肠内部分细菌水解,水解产物可使结肠内有益细菌增殖,提高其生物量。然而,细菌生长过程中,氨氮类物质是必须因子,但是产生氨氮类物质的过程随着肠道内pH的降低而被迫停止。在不受pH的影响条件下,乳果糖发挥了结合细菌蛋白质中氨氮类物质的作用,使其排出体外氨氮类物质浓度降低。 8. 乳果糖在脂肪肝中应用 现有研究证实肠道菌群失衡在NAFLD发病中起重要作用,因此从肠道入手治疗NAFLD调整肠道微生态是脂肪肝的治疗方法。而益生元作为一种有效调节肠道菌群的手段,已广泛应用于治疗和预防许多疾病。现有的研究已经证实,包括菊粉,其他寡糖、乳果糖、抗性淀粉和膳食纤维等低聚果糖具有促进益生菌生长的特性。乳果糖等益生元虽然被推荐用于防治肥胖相关的NAFLD,但是相关临床研究的证据较少,有待更多更高质量的临床研究支持。 9. 乳果糖在肝硬化中的应用 肝硬化患者常存在不同程度肠道菌群紊乱和肠道通透性增加,导致小肠细菌过度生长,易引起菌群移位及内毒素血症,激活机体免疫系统紊乱,促进和加重肝硬化各种并发症发生和发展。研究显示乳果糖具有促进肠道蠕动,改善肠道通透性,从而阻止肠道细菌和内毒素移位作用。Prasad等研究了乳果糖治疗病人肝性脑病的效果。实验结果发现服用乳果糖治疗后,病人神经异常的发生率有了降低。并且,病人的认知能力有了较大的提高。 10. 乳果糖在急性胰腺炎中的应用 重症急性胰腺炎早期存在肠道运动功能异常和肠道通透性增加,引起肠道细菌过度生长和细菌移位,导致肠源性内毒素血症,并引起胰腺坏死和脓毒症感染,其中肠源性感染是导致急性胰腺炎死亡的重要原因。恢复肠道屏障功能和防止肠道细菌移位,已成为防治急性胰腺炎并发症和改善患者预后的重要手段。因此,乳果糖为急性胰腺炎治疗提供了一个新途径。 乳果糖是对人体无毒无害的一种糖类替代品,并且在建议服用的剂量下,并不会增加人体血糖。另外,在功能性食品快速发展的今天,不能被人体消化的寡糖需求量连年增加。相比于纤维素、抗性淀粉等其他产品,乳果糖有着更好的肠道润滑、促迚肠道蠕动及增加免疫力的作用。乳果糖作为改善肠道菌群重要益生元 和抗氧化剂,随着医学证据的增加,将会越来越受到 重视。
胃下垂是指人在站立位时,胃的位置偏低,胃的下缘达到盆腔,胃小弯角切迹的最低点降至髂嵴连线以下。胃下垂是目前临床上比较常见的消化道疾病,多发生在瘦长体形、久病体弱、长期卧床少动者,常伴有其他脏器下垂。随着内镜的普及和发展,胃下垂的诊断往往容易被医生忽略,但近年来随着居民生活节奏的加快、饮食结构的改变,胃下垂的发病率呈上升趋势。今天我们不妨来重新温习胃下垂的病因、临床表现、诊断及治疗。 一胃下垂的病因有哪些? 胃下垂常见的病因有[1]: 胃下垂常是内脏下垂的一个组成部分,与体型和体质有一定关系,如瘦长体型和无力型其胃的位置就较其它体型的人低; 腹压因素, 如经产妇、腹腔巨大肿瘤摘除术后等均可使腹压降低,从而引起内脏下垂; 幽门梗阻患者使胃潴留扩大、胃张力减低, 最终形成胃下垂; 其他因素,如饮餐后立即运动、过度消瘦使腹内脂肪衬垫减少等均可导致胃下垂形成。 简单的说就是凡能造成膈肌位置下降的因素,如膈肌活动力降低,腹腔压力降低,腹肌收缩力减弱,胃膈韧带、胃肝韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带过于松弛等,均可导致下垂。 二胃下垂的主要临床表现有哪些? 临床表现主要有[2-3]: 1. 症状 轻度胃下垂患者多无明显症状;中度以上胃下垂患者则胃肠动力差,有消化不良的症状,具体如下: 腹胀及上腹不适:患者多自诉有腹部胀满感、沉重感、压迫感。 腹痛:多为持续性隐痛;常于餐后发生,与食量有关,进食量愈大,其疼痛时间愈长,且疼痛亦较重。同时疼痛与活动有关,饭后活动往往使疼痛加重。 恶心、呕吐:常于饭后活动时发作,尤其进食过多时更易出现。 便秘:多为顽固性,其主要原因可能由于同时有横结肠下垂,使结肠肝曲与脾曲呈锐角,而致通过缓慢。 神经精神症状:由于胃下垂的多种症状导致患者精神负担过重,因而产生失眠、头痛、头昏、迟钝、忧郁等神经精神症状; 此外长期胃下垂的患者常有消瘦、乏力、低血压、心悸和眩晕等表现。 2. 体征 肋下角常小于90度; 站立时由于胃下垂,上腹部常可触及较明显的腹主动脉搏动; 部分患者可有上腹轻压痛,压痛点不固定; 冲击触诊或快速变换体位可听到脐下振水声; 有些瘦长体型患者可触及下垂的肝、脾、肾等脏器。 三如何诊断胃下垂? 胃下垂确诊主要依靠X线上消化道钡餐造影,根据站立位时胃小弯角切迹的最低点与两侧髂嵴连线的位置分为三度: 轻度:胃小弯角切迹的最低点位于髂嵴连线下1.0~5.0cm; 中度:胃小弯角切迹的最低点位于髂嵴连线下5.1~10.0cm; 重度:胃小弯角切迹的最低点位于髂嵴连线下10.0cm以上; 胃下垂的综合诊断依据包括以下三个方面: 胃位置明显低下,即站立位充盈像上胃小弯角切迹的最低点低于两髂嵴连线以下/胃下界位置到达骨盆腔; 胃张力极度低下; 伴有或不伴有临床症状/并发症。 四.如何治疗胃下垂? 目前胃下垂患者并没有特效治疗药物,主要根据患者的临床表现和个体差异来采取针对性及综合治疗,主要治疗措施如下[5-6]: 1. 饮食及生活方式调整 胃下垂患者消化功能受到影响,所以临床中胃下垂患者的饮食是其恢复的一个重要内容。患者的饮食宜少食多餐,每天3餐变4-6餐[4],并多食用蔬菜等。进食的时候要养成细嚼慢咽的习惯,这样可以将食物充分的磨碎,让患者获得比较好的消化基础;适当进行体育锻炼,增强肌力;改变不良生活习惯比如餐后剧烈运动、暴饮暴食、纠正不良体位等;更为关键的是患者需保持乐观、积极、向上的心态。 2. 西医(对症)治疗 上腹不适、隐痛、消化不良等可辅以助消化剂、止痛治疗;腹胀、胃排空缓慢者,可供给吗丁啉或胃复安;合并便秘者可选用莫沙必利等促胃肠动力药或润滑药等。 3. 中医治疗 中医对胃下垂的治疗有较好的效果。中医治疗以补中益气为主,具体的药物有四逆散、逍遥散、鸡内金、柴胡疏肝汤等。另外针灸也是治疗胃下垂较为有效的方法,一般可选内关、足三里、章门等穴位。 4. 手术治疗 对于药物治疗无效的重度患者,严重影响生活质量的患者可考虑外科手术治疗,例如对重度胃下垂患者可行胃大部切除+胃十二指肠吻合术。
2018-03-13 医脉通消化科 导读 近期,来自丹麦技术大学的研究人员进行了一项研究,调查全谷类食物是否改变肠道微生物群、胰岛素敏感性以及代谢健康和肠道功能的生物标志物。相关内容在线发表于Gut 上。 研究人员招募了60名处于代谢综合征风险发展中的丹麦成人,进行一项随机交叉试验,进行两个8周的饮食干预,饮食包括全谷物饮食和精制谷物饮食。两个8周之间的间隔为≥6周的清除期。研究人员对肠道微生物组成的干预、胰岛素敏感性以及葡萄糖和脂质代谢、消化道功能、炎症标志物、人体测量学和尿代谢组学进行了评估。 50名受试者完成了两个阶段,在全谷物和精制谷物期间分别完成了全谷物摄入量179±50g/天和13±10g/天。依从性由血浆烷基间苯二酚的差异(p
2018-03-12 医脉通消化科 导读 本文就胃黏膜肠上皮化生定义与分类、流行病学研究及危险因素、治疗方法作简介综述,旨在临床工作中提高对该病理转变的认识水平,更好的开展对胃癌的早期预防与监测。 近年来,流行病学调查结果显示胃癌发病率及死亡率较前有所下降,但在全球癌症发病率及死亡率排名中仍居第五及第三位。Lauren将胃癌分为胃型胃癌、肠型胃癌及混合型胃癌,而1988年由Correa提出的慢性非萎缩性胃炎-慢性萎缩性胃炎-胃黏膜肠上皮化生-异型增生-黏膜内癌-浸润性癌的肠型胃癌进展模式现最为学界所认可。胃黏膜肠上皮化生(GIM)被认为是胃癌癌前病变(PLGC)的一种,现成为研究的热点被广泛关注。现就该病理现象的定义与分类、流行病学研究及危险因素、治疗方法作简介综述。 1. 胃黏膜肠上皮化生(GIM)的定义及分型 (1)GIM的定义 化生是指一种分化成熟的细胞类型转变为另一种分化成熟的细胞类型,是机体为适应外界刺激所作出的改变。而GIM则是发生于胃黏膜上皮的化生现象,表现为正常的胃黏膜上皮及周围腺体被类似肠型上皮及腺体的上皮组织所取代,目前研究考虑其发生机制为多种因素造成的慢性炎症导致长期胃黏膜及周围腺体损伤,致使上述上皮黏膜组织处于异常生理过程所做出的病理改变。 (2)GIM的组织学分型 根据1998年Podova会议达成的共识将GIM分为完全性肠化生及不完全性肠化生两种类型,目前应用黏液组化染色技术[过碘酸(PAS)和高铁二胺氧化酶(HID)可以区分两种肠化生类型。完全性肠化生又称为“I型”或“小肠型”肠化生,该类肠化生组织形态学上类似小肠形态,即具有完整刷状缘和杯状细胞,可有潘氏细胞,分泌唾液黏蛋白。而不完全性肠化生又称为“II型”、“III型”或“大肠型”肠化生,该类肠化生组织形态学上则类似大肠形态,即缺乏刷状缘,杯状细胞分布于柱状黏液细胞之间,其中II型肠化生中肠上皮分泌唾液黏蛋白,III型肠化生中肠上皮则分泌硫黏蛋白。目前经过大量研究发现III型肠化生转变为胃癌的风险较高。 2. GIM的流行病学研究及危险因素 (1)H.pylori感染 H.pylori感染与GIM联系密切。H.pylori是一种微需氧革兰阴性杆菌,通过定植在胃黏膜起致病作用。经调查,全世界约有40%~50%的人群感染,而相对于发达国家,发展中国家的感染率则更高。更有研究认为GIM的发生与H.pylori感染呈正相关。 目前研究表明,H.pylori作用于宿主细胞的毒力因子主要分为菌体蛋白类毒力因子与分泌型毒力因子。与GIM相关的H.pylori菌体蛋白类毒力因子主要包括:脂多糖、尿素酶、外炎症蛋白、唾液酸黏合素、血型组抗原结合黏附素等,上述因子能激活宿主细胞内的凋亡信号与炎症反应,导致正常胃黏膜细胞的凋亡与炎症反应,使胃黏膜长期存在损伤与慢性炎症。而与GIM相关的H.pylori分泌型毒力因子主要包括:细胞毒素相关蛋白(CagA)、硫氧还蛋白、空泡毒素等,其中CagA近年来成为国内研究的热点,研究表明,CagA能激活宿主细胞内的酪氨酸激酶,引起细胞的炎症。而硫氧还蛋白则是菌体内一种具有还原作用的氧化还原蛋白,其抑制宿主细胞产生氮氧化物,保护H.pylori菌体免受来自宿主细胞的应激损伤,为菌体长期存在提供条件。研究发现,GIM患者组织中提取的H.pylori菌株在硫氧还蛋白的表达上明显高于胃良性病变患者,由此推断硫氧还蛋白与H.pylori的毒力联系密切。 综合众多研究及调查,目前认为H.pylori感染是GIM的独立危险因素之一,长期持续存在的H.pylori感染可使GIM发生风险最高增加9倍,感染CagA阳性H.pylori菌株的群体发生GIM的比例显著高于CagA阴性菌株的群体。 (2)胆汁酸反流 胆汁酸反流同样被认为是GIM的发病因素之一。胆汁酸不仅能溶解胃黏膜上皮细胞的脂质,改变细胞的通透性,使细胞稳定性被破坏,同时还能抑制NO酶的活性及细胞钠-氢交换,导致细胞内DNA损伤,引起细胞凋亡及诱发细胞突变。并且胆汁酸还可以促使H+逆向弥散,刺激肥大细胞释放组胺,刺激胃酸分泌,进一步加重炎症反应。 控制胆汁酸反流有利于解除胆汁酸反流患者出现GIM比例,对于临床工作具有指导意义。 (3)饮食习惯 不健康的饮食习惯与GIM的发生联系密切。天然食物中亚硝胺含量极低,腌腊熏制食品及蜜饯类食品中的亚硝胺含量则明显高于天然食物,通过饮食摄入上述食物可导致外源性亚硝胺增多;同时,人体自身可将硝酸盐和亚硝酸盐转变为内源性亚硝胺,这两种通路使具有不良饮食习惯的人群体内的亚硝胺含量大大高于正常人群;亚硝胺可以改变胃黏膜上皮细胞的代谢状况,造成胃黏膜上皮细胞的异常生理状态,提升了GIM的发生率。而长期的高盐饮食、辛辣刺激饮食、缺乏维生素饮食及奶制品饮食也是诱发GIM的因素。健康的饮食则对GIM则可能有抑制及改善作用。 因此,健康的饮食习惯对于预防GIM具有一定意义,可以作为该病的一级预防措施。 (4)年龄及性别 GIM发病与年龄及性别因素也有一定关联,随着年龄的增长,GIM发生的风险也越高。研究显示,中年人群发病几率较年轻人更高,年龄大于50岁是GIM发生的独立危险因素之一。而中年男性群体则为该病发病最多的人群,经过多项研究证实,GIM更容易发生于年龄大的男性人群。 (5)胃癌家族史 遗传因素同样是导致GIM的重要因素之一。曾有研究表明,有胃癌家族史的人群发生GIM的风险较普通人来说更高,证实在临床工作中,调查患者有无胃癌家族史对评估GIM的发生率具有重要的意义,筛查时采集患者胃癌家族史对预防GIM意义重大。 (6)肥胖、吸烟及饮酒 不良嗜好、营养过剩均可能成为GIM致病的危险因素,研究显示,肥胖、吸烟及饮酒的人群中GIM检出明显高于无不良嗜好及正常体型的人群。但也有报道表明上诉因素与GIM发生无明显联系,尚需进一步研究及探讨。 3. GIM的防治 (1)化学干预治疗 根除H.pylori 目前研究发现,根除H.pylori虽然不能逆转GIM,但可以使萎缩发展减慢或停止,以预防其进展为胃癌。另有Mabe等随访了北海道4133例患者发现,早期根除H.pylori的患者胃癌发生率低于未根除或根除失败的患者。 抗氧化剂 叶酸、维生素B族等作为抗氧化剂可逆转胃黏膜不典型增生,目前研究表明,其机制可能为参与维护DNA甲基化状态,抑制癌基因的表达。故在治疗GIM中,适当补充叶酸、维生素B族等抗氧化剂有助于改善胃黏膜不典型增生的情况。 (2)内镜下干预治疗 为预防胃癌的发生,针对广范围萎缩性胃炎及GIM的患者,提倡每3年进行一次内镜监测。而针对可能出现早期胃癌的中重度GIM患者,则主要有内镜下黏膜切除术(EMR及ESD)、内镜下高频电切治疗、内镜下氩气刀治疗、内镜下激光治疗、内镜下微波治疗等,可根据患者的不同情况选择,通过切除病变组织达到去除病因,改善预后的目的。 综上所述,目前针对GIM的分型、流行病因素及发病机制以及防治手段的研究已经取得了一定的成果,但尚存很多问题有待进一步解决,随着多学科的发展,对该病理转变的研究将会更加深入,以提高临床对胃癌癌前病变的诊断及治疗水平,更好的预防胃癌的发生。 节选自:李玢玢, 王琳, 褚明亮,等. 胃黏膜肠上皮化生的研究现状及进展[J]. 黑龙江医药科学, 2017(6):6-8.
2018-03-12 医脉通消化科 导读 发表于Gastroenterology上的综述评估与长期使用质子泵抑制剂(PPI)相关的风险,重点针对常见的三种长期使用PPI的适应症:胃食管反流病(GERD)、巴雷特食管(BE)和非甾体类抗炎药(NSAID)出血的预防。 近期一项研究显示,服用他汀类药物的酒精性肝硬化患者比不服用降胆固醇药物的患者死亡率更低。相关内容在线发表于Aliment Pharmacol Ther上。 “酒精性肝硬化患者使用他汀类药物是安全的,”丹麦Hvidovre大学医学院的Ulrich Bang博士,该研究的作者之一,在接受电话采访时说。“我们一直害怕肝毒性,现在可以不用担心了。” 他补充说,该研究支持“他汀可能产生抗炎效应,可能使这些患者获益,但在指南确定前我们还需要进行随机对照试验。” 他汀类药物可降低乙型肝炎或丙型肝炎病毒感染肝硬化患者的死亡和失代偿风险,但目前没有就该药对酒精性肝硬化患者的药物作用进行研究。 研究人员通过1995至2014年间丹麦的登记数据,确定了24748例酒精性肝硬化患者。在5417名符合倾向评分匹配的患者中,有744名被纳入了一个匹配队列中,比较了使用他汀类药物的患者(15%的队列)和未使用他汀类药物的患者。 他汀类药物组的死亡率明显低于非他汀类药物组(88vs127每1000患者年;危险比为0.57)。对他汀类药物处方要求越一致,患者死亡率越低。然而,死亡风险与他汀类药物的剂量相关。 他汀类药物与多种健康益处有关,但研究没有考虑“healthy adherer”,Bang博士提示:“遵循更好的人有更好的生存条件,吸烟和酒精中毒等事件概率低,而且这个群体中平均年收入更高。” 他和同事对这些进行了调整,他汀类药物与低死亡率的关联仍然显著。Bang博士说:“我们的研究是第一个真正介绍这些方法的,因此我们可以尝试模仿随机试验。” 来源:Reduced risk of decompensation and death associated with use of statins in patients with alcoholic cirrhosis. A nationwide case-cohort study.Aliment Pharmacol Ther 2017 Oct;46(7):673-680 PMID:28880449
2018-03-12 医脉通消化科 导读 发表于Gastroenterology上的综述评估与长期使用质子泵抑制剂(PPI)相关的风险,重点针对常见的三种长期使用PPI的适应症:胃食管反流病(GERD)、巴雷特食管(BE)和非甾体类抗炎药(NSAID)出血的预防。 文中提出的推荐是基于专家意见和和来自PubMed、EMbase相关出版物和Cochrane图书馆(2016年7月)。为了评估证据质量,研究者采用了一种基于GRADE的改良方法。美国胃肠病协会临床实践更新委员会已审阅这些建议。详情如下: 最佳实践建议1:有GERD和胃酸相关并发症(即糜烂性食管炎或消化性狭窄)的患者应服用PPI促进短期愈合、愈合维持和长期症状控制。 最佳实践建议2:对短期PPI有应答的单纯GERD患者患者应随后试图停止或减少用药。不能减少PPI使用的患者应考虑动态食管pH/阻抗,以区分GERD和功能性症状。这一决策的适用人群可能是主要症状不典型或那些没有明显GERD倾向的患者(如肥胖、食管裂孔疝)。 最佳实践建议3:巴雷特食管患者和有症状的GERD患者应长期使用PPI。 最佳实践建议4:无症状的巴雷特食管患者应考虑长期使用PPI。 最佳实践建议5:非甾体抗炎药致的溃疡出血高危患者如果继续服用非甾体抗炎药,应使用PPI。 最佳实践建议6:长期PPI的剂量应定期重新评估,以确保最低有效剂量的PPI可以用于管理该病情。 最佳实践建议7:长期PPI使用者不宜常规使用益生菌预防感染。 最佳实践建议8:长期PPI使用者不应经常增加摄入超出营养素供给量(RDA)的钙、维生素B12或镁。 最佳实践建议9:长期PPI使用者不应常规筛查或监测骨矿物质密度、血清肌酐、镁或维生素B12。 最佳实践建议10:特定PPI剂型不应根据潜在风险选择。 点击获取全文:The Risks and Benefits of Long-term Use of Proton Pump Inhibitors: Expert Review and Best Practice Advice From the American Gastroenterological Association.Gastroenterology 2017 Mar;152(4):706-715 PMID:28257716
原创 2018-03-09 苏寒 医脉通消化科 导读 夜间胃痛是一个非常常见的问题,可由多种原因引起。许多情况下过夜胃痛是由消化问题引起的,可通过改变生活方式或服用基本药物改善。夜间胃痛也可能是更严重的健康状况的标志,如癌症或心脏事件。这种情况通常伴随着其他更严重的症状。 夜间胃痛的常见原因 消化问题被认为是夜间胃痛的常见原因。睡前进食更容易发生消化不良,因为躺下时使胃酸更容易回流返回到消化道。睡眠困难和睡眠障碍可以使溃疡性疾病、肠易激综合征(IBS)和炎症性肠病(IBD)的发生率更高或加重疾病。躺卧也大大增加对一些肌肉、关节或骨骼损伤的压力。这可以使相关的疼痛和不适更加激烈。 引起夜间胃痛的常见原因包括: 1. 胃酸反流 当胃酸进入食管时,会发生烧灼感。酸反流也常常引起恶心、呕吐、胀气、胃胀、咽喉痛和咳嗽。被认为增加酸反流风险的因素有很多,其中最常见的包括: 过量饮酒 暴食,尤其是睡前 进食后过早躺下 超重 高脂肪、辛辣、油炸食品、以及巧克力和咖啡 2. 肠道和咽喉疾病 胃食管反流病(GERD)是常见原因。刺激食管引起烧心、恶心和消化不良。躺下时症状常加重。 胃炎可能会导致疼痛或烧灼感,以及恶心、呕吐和胀气。不加治疗可导致溃疡、出血和癌症。 3. 胃、十二指肠或食管溃疡 胃和十二指肠溃疡可引起胃部烧灼感。胃溃疡的疼痛是进食-疼痛-缓解,十二指肠溃疡的疼痛是疼痛-进食-缓解。由于夜间停止进食,十二指肠溃疡会出现夜间痛。 最常见的原因包括: 幽门螺杆菌感染 非甾体类抗炎药(NSAIDs)的过度使用或长期使用 4. 胆结石 胆囊是肝脏下释放胆汁的小器官。分泌物可以堆积形成胆结石。胆结石可以从一粒沙子到一个乒乓球大小不等。胆结石引起胆囊、肝脏或胰腺管道系统堵塞时,疼痛就会发生。 脂肪或丰盛的膳食往往使胆结石症状恶化,因为胆汁对消化脂肪具有重要作用。在美国,超过百分之80的胆结石是由于胆固醇硬化。 一些患有胆结石的人没有症状,也不需要药物干预。再次发生胆囊疼痛或炎症发作的患者可能需要手术切除胆囊。 胆结石也可引起疼痛,也可引起下列并发症: 恶心或呕吐 发烧 黄疸 不明原因的疲劳 大便色变浅 5. 肠易激综合征 有些肠易激综合征(IBS)患者夜间腹痛。胀气和腹胀是常见的症状,尤其是进食后。晚餐进食过多可能会使患IBS患者夜间腹痛加重。美国大约10%-15%的人患有IBS,大多数都在50岁以下。 6. 乳糜泻 对麸质过敏引起小肠炎症,常伴有痉挛和腹痛。症状通常包括腹泻,极度疲劳和腹胀。全球100人中约有1人受到乳糜泻疾病的影响。根据乳糜泻疾病基金会报道,目前有250万名美国人未被确诊,并有并发症,如生长不良、营养不良、维生素和矿物质缺乏的风险。 7. 克罗恩(Crohn)病 Crohn病是一种炎症性肠病(IBD)。这是一种消化道黏膜炎症,导致腹痛、体重减轻、极度疲劳。在美国估计有780000人可能患有Crohn病。典型表现主要出现于15到35岁之间。 8. 痛经或子宫内膜异位症 月经期间子宫内膜脱落时,经常会出现痉挛、腹胀、胀气和全身不适。随着子宫内膜异位症,子宫内膜组织过度生长至子宫外,往往会造成严重或持久的痛经。 9. 食物过敏或不耐受 不能正常消化某些食物的人常常会感到疼痛、腹胀、腹泻和胀气。乳糖不耐受是一种常见的食物不耐受,引起严重的胃绞痛和疼痛。总体而言,食物过敏和不耐受,尤其是在儿童中,过去20年急剧增加。 10. 其他原因 胀气:胀气是胃部疼痛的一个非常常见的原因,尤其是夜间消化减慢。 便秘:当废物堆积在结肠中,拉伸和压力会引起腹部疼痛。 组织拉伤或紧张:躺下可能会增加对疼痛组织的压力,或改变通过该组织的血液流向,加剧疼痛和不适。 何时就医? 大多数夜间腹痛没有立即引起关注。症状持续一周或以上时,以及症状影响日常生活,特别是睡眠时,应及时就诊。某些症状,不论其严重程度或频率,应由医生评估。需要注意的夜间胃痛相关的症状包括: 严重或持续的疼痛,使用非处方药不能缓解 发烧 呼吸困难 不明原因的体重减轻 胃区肿胀或炎症 腹部触痛 黄疸 持续的恶心或呕吐,尤其是吐血 便血 妊娠期疼痛 关节和肌肉疼痛 虽然罕见,突然发生的不明原因严重胃痛可能是严重健康状况的迹象。一种危及生命的情况是阑尾炎。在一些人群中,阑尾发炎可能发生阑尾破裂,造成严重的感染,需要立即就医和手术。通常情况下,阑尾炎疼痛围绕肚脐开始,向下进入右下腹。通常轻微活动或运动可使其恶化。 其他与严重激烈胃痛有关的疾病包括: 肾结石。刺痛从中背部开始蔓延到胃部和腹部。尿中常有血。 食物中毒。突然剧烈呕吐、恶心、腹泻、发烧或寒颤。持续超过24小时应立即处置。 心脏疾病。胃痛伴随心率增加、出汗增多、恶心或呕吐、呼吸困难、手臂或胸部刺痛、下颌或颈部疼痛需要立即就医。 食管裂孔疝。胃的一部分进入胸腔。平躺使反流症状增加通常伴有食管裂孔疝。 胃癌。胃癌可以导致几乎所有与腹部或消化道疼痛有关的症状。如果出现各种各样的症状,或症状持续,应及时就医。 预防和治疗夜间胃痛的方法 有一些比较简单的方法能减少夜间胃痛的风险。生活方式改变和非处方药是首先推荐的一线疗法。非处方药物治疗胀气和消化不良可能是有益的。抗生素等处方药有利于治疗幽门螺杆菌感染。止痛药可用于治疗某些严重的消化系统疾病。也可选择手术治疗更严重的夜间胃痛相关疾病。 预防和处理夜间胃痛的常见技巧包括: 避免睡前进食 睡觉时抬高床头 避免高脂或油腻食物以及夜间进食咖啡或巧克力 避免或限制酒精摄入 避免暴饮暴食 使用抗酸和治疗胀气的非处方药物 医脉通编译整理自:What causesstomach pain at nightMedicalnewstoday,30 May 2017
导读 了解妊娠期常见的胃肠道和肝脏疾病基于实践诊疗中的现有证据和相关治疗药物的妊娠安全性信息,将有助于我们准确评估在妊娠期开展相应诊疗手段的获益和风险,为怀孕和计划怀孕的慢性胃肠道患者提供最佳的建议和管理。医脉通整理了妊娠期常见的胃肠道疾病类型,供大家参考。 一、恶心和呕吐 恶心和呕吐是妊娠期常见的消化道症状,50%~90%的妊娠期妇女可出现,在妊娠期前3个月尤为常见,多达15%的孕妇症状持续超过16周或整个妊娠期,症状严重程度可从轻微到严重(妊娠剧吐)。胃运动障碍在妊娠期恶心和呕吐的发病机制中起一定作用,但也存在其他因素,如与妊娠相关的前庭神经系统以及味觉和嗅觉的改变,行为和心理因素等。需提醒的是,除考虑妊娠因素外,尚需排除可能导致恶心和呕吐的其他潜在病因。 多数出现恶心和呕吐的妊娠期妇女无需使用止吐药,可通过包括饮食调节(如少食多餐)等非药物手段减轻症状。症状严重或不间断者,则可考虑药物治疗以避免体重下降或脱水等并发症的出现。常用的药物包括甲氧氯普胺、普鲁氯嗪、异丙嗪、曲美苄胺和昂丹司琼。但应注意的是,这些药物曾有报道出现新生儿戒断症状和锥体外束影响。在妊娠期妇女研究中的证据提示这些药物对胎儿是相对低风险的。 二、胃食管反流病(GERD) GERD在妊娠期妇女中有较高的发生率,为30%~80%,原因可能与妊娠时胃食管连接处功能和结构的改变、雌激素升高导致的食管括约肌压力降低和妊娠时的体重增加等有关。妊娠期GERD的症状与普通人群相比并无差异,孕前就诊断有GERD者,症状可随妊娠期延长而逐渐加重。 症状轻微者,只需生活方式和饮食调整,如应告知患者少食多餐、睡前3h避免摄入食物、抬高床头以及避免可能加重症状的姿势等。上述方法无法缓解症状时,可考虑药物治疗。 抗酸药是GERD治疗的主要药物,可有效缓解症状,动物实验中未发现有致畸作用。需注意的是,三硅酸镁大剂量长期应用,可出现胎儿肾结石、肌张力低下和呼吸窘迫等风险;碳酸氢钠也有发生代谢性碱中毒和液体潴留的风险。作为黏膜保护剂的硫糖铝不能被吸收,孕妇中应用的数据有限。 作为H2受体拮抗剂,有研究显示接受雷尼替丁治疗的孕妇发生早产的概率增高,但大型数据库中的数据分析发现雷尼替丁并未对妊娠产生不利影响。其他H2受体拮抗剂在妊娠期间是否安全的动物或人群研究较少。 质子泵抑制剂(PPIs)中,动物研究发现治疗剂量的奥美拉唑可导致胚胎和胎儿死亡风险增高,大剂量有致畸作用。但在一些前瞻性研究中奥美拉唑被证明是安全的。其他PPIs,如埃索美拉唑和兰索拉唑,虽然动物实验证实毒性较低,但由于人群试验的缺乏,其安全性尚无明确结论。因此,PPIs只能用于其他治疗无效,而又必需在妊娠期接受治疗的孕妇。 对伴随幽门螺杆菌(Hp)感染的GERD患者,由于目前证据表明根除Hp与否与GERD症状的严重程度、复发和疾病进展并无明确相关性,而且,用于根除Hp的三联或四联疗法的药物包括PPI或H2受体拮抗剂、铋剂、克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑和四环素等,其中铋剂和四环素均有致畸作用。因此,基于Hp与疾病进展风险的关联,以及治疗药物获益和风险的综合考虑,原则上不建议在妊娠期行根除Hp治疗。 三、肠易激综合征(IBS) IBS在生育期妇女中占相当一部分。尽管妊娠期常伴有腹部不适,尤其是便秘,但目前尚不清楚妊娠对IBS症状的影响。有研究发现孕前诊断为IBS的患者流产和宫外孕的风险更高。 总体而言,IBS治疗药物中的泻药、止泻药和止痉药等在妊娠期的安全性尚未被充分研究。尽管尚未最终确定,但一些证据表明洛哌丁胺在妊娠早期使用时可能与先天畸形有关系,因此,在妊娠早期应避免使用该药。聚乙二醇(PEG)的风险被认为较低。尚无磷酸钠制剂在妊娠期应用的报道,但其潜在风险不能被排除,这些药物应避免。 阿洛司琼动物实验未见生殖毒性,但缺乏妊娠人群的临床数据。利福昔明在动物实验中发现高剂量时具有致畸作用,但在人类妊娠中也无报道。因此,阿洛司琼和利福昔明只有在无其他替代疗法且利大于弊时才能在妊娠期使用。妊娠期豚鼠服用鲁比前列酮后,流产率随剂量增加而增高,但未见其致畸性风险增高。妊娠期妇女应用鲁比前列酮治疗便秘型IBS(IBS-C)也缺乏高质量的研究。 三环类抗抑郁药在IBS的治疗中日益普遍,但在妊娠期应用的安全性缺乏大型临床研究。因此,阿米替林、多塞平和地昔帕明只有在对母亲的益处大于对胎儿的伤害风险时才考虑应用。 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)帕罗西汀、西酞普兰和氟西汀在妊娠期的安全性有较多报道。SSRIs可通过胎盘,可能导致畸形。因此,在妊娠早期应避免应用氟西汀和帕罗西汀。 对属于功能性胃肠道疾病范畴的IBS的治疗,妊娠期应尽可能采纳大部分指南推荐的生活方式疗法,如饮食改变,对IBS-C者应增加纤维和水的摄入,对腹泻型IBS(IBS-D)者应减少脂肪和牛奶的摄入。妊娠期药物的应用,应全面评估药物治疗的获益和可能带来的潜在风险。 四、炎症性肠病(IBD) 妊娠期IBD的活动性与自发性流产、早产、出生体重低有关,且增加了血栓栓塞的风险和紧急剖腹产的概率。因此,维持妊娠期IBD的缓解对母婴的整体结局有益,应在孕前就接受治疗。 柳氮磺吡啶和对氨基水杨酸钠在妊娠期应用被认为是安全的,但应同时服用更高剂量的叶酸。最近,一个带有邻苯二甲酸酯糖衣的美沙拉秦制剂的妊娠安全性分级被美国食品与药品管理局(FDA)由B类降为C类,原因是在动物研究中发现其可增加男性泌尿生殖系统畸形的风险。 糖皮质激素由于有增加高血压和糖尿病的风险,故妊娠期妇女因IBD复发或高活动性而必需应用时应严格随访。有报道提示在妊娠期前3个月应用糖皮质激素会增加口面部畸形的风险,但在大规模人群研究中并未得到证实。妊娠后期服用糖皮质激素可能会导致新生儿肾上腺功能不全,故婴儿在出生后应由儿科医师进行检查。 免疫抑制剂在妊娠期的应用充满争议。硫唑嘌呤(AZA)可以通过胎盘,多数研究显示并不会增加新生儿崎形的风险,但最近一项Meta分析显示,其会增加早产的风险。环孢菌素在IBD中的应用仅限于小部分在妊娠期出现严重复发的孕妇,且未发现风险增高。 甲氨蝶呤(MTX)和沙利度胺具有致畸作用,建议在尝试怀孕前至少3~6个月停止用药。如在接受MTX治疗时受孕,需立即停止用药,并开始大剂量叶酸替代疗法,此外,应考虑治疗性流产。 英夫利西单抗(IFX)和阿达木单抗(ADA)均是免疫球蛋白(Ig)G1抗体,可通过胎盘。小型研究提示,IFX在妊娠期短期风险较低,且不会致畸。ADA的研究数据有限,但无妊娠期服用ADA导致不良妊娠风险增高的报道。妥珠单抗通过被动扩散穿过胎盘。小型研究显示,脐带血赛妥珠单抗的浓度非常低,几乎检测不到(<2g/mL)。这类肿瘤坏死因子(TNF)α拮抗剂对胎儿生长发育的免疫系统的长期影响以及新生儿传染性疾病的风险目前仍然未知。